Comune di __________
            AL DIRIGENTE RESPONSABILE DEL SETTORE GESTIONE E CONTROLLI DEL 
            COMUNE 
            ______________________________________________________________________

        
      OGGETTO: RICHIESTA DI RIMBORSO 
      (ESENTE DA BOLLO AI SENSI DELL'ART.5, COMMA 5, TABELLA B ALLEGATA AL 
      D.P.R. 642 DEL 26/10/1972) 
      IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________ 
      RESIDENTE A __________________________________________________________ 
      IN VIA ___________________________ N.________________ C.A.P.______________ 

      TEL. ________________ NATO A ___________________IL ______________________ 
      RAGIONE SOCIALE (se persona giuridica) 
      ____________________________________ 
      SEDE LEGALE (se persona giuridica) 
      ________________________________________ 
      CODICE FISCALE O PARTITA IVA __________________________________________ 
      AVENDO PRESENTATO DOMANDA DI CONCESSIONE/AUTORIZZAZIONE EDILIZIA/D.I.A./ 
      CONDONO EDILIZIO PROT. N 
      ___________________________________________________ 
      CHIEDE 
      IL RIMBORSO DELLA SOMMA DI £. _________________________ 
      PER LA SEGUENTE 
      MOTIVAZIONE:____________________________________________________ 
      ___________________________________________________________________________________ 

      PRECISANDO CHE IL VERSAMENTO DOVRA' AVVENIRE NEL SEGUENTE MODO: 
      1. ACCREDITATO SUL CONTO CORRENTE N. _____________N. ABI __________ N. CAB 
      __________ 
      BANCA ___________________________ 
      2. ASSEGNO CIRCOLARE INVIATO AL DOMICILIO CON SPESE A CARICO DEL 
      BENEFICIARIO 
      ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI COMPROVANTI L'AVVENUTO PAGAMENTO DELLA SOMMA 
      DI 
      CUI SI CHIEDE IL 
      RIMBORSO:______________________________________________________ 
      ________________________________________________________________________________ 

      ____________,lì_____________ 
      Firma __________________________ 
      Ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge 31/12/1996 n° 675, questi 
      dati verranno utilizzati al solo fine di consentire la risposta alla 
      presente richiesta.