Antimafia AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 3 E ART. 5 DEL D. LEG..VO 
      N. 490/94 (ANTIMAFIA)
      Il sottoscritto ________________________________nato a 
      __________________________ 
      Il ______________________________ e residente a 
      ________________________________
      In _____________________________ cod. Fisc. 
      __________________________________ 
      In qualità di 
      __________________________________________________________________________
        
      __________________________________________________________________________
      DICHIARA 
      Che nei propri confronti, e della/del 
      ______________________________________________ 
      Con sede a _____________________ in via 
      ______________________________________
      C.F. (o P.I.): _______________________________________ non sussistono 
      cause di divieto, 
      decadenza o sospensione indicate nell'allegato 1 annesso al D. Leg.vo n. 
      490/94. 
      DATA ____________________ FIRMA ________________________________________
      La presente autocertificazione può essere inserita nel testo dell'istanza. 
      La firma può essere apposta alla presenza del dipendente addetto oppure 
      potrà essere allegata fotocopia di documento d'identità del richiedente.