DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
          	CERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE IN ALBI O ELENCHI
               	(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)



Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


                          DICHIARA


di ESSERE ISCRITTO


nell'____________________________________________________________
            (albo/elenco)



__________________________             __________________________
         (data)                           (firma da apporre)