DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
           	CERTIFICAZIONE DI GODIMENTO DIRITTI POLITICI
               	(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)



Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


nato a ________________________ (_______) il ____________________
            (luogo)              (prov.)


                          DICHIARA


di GODERE DEI DIRITTI POLITICI


__________________________             __________________________
        (data)                            (firma da apporre)