DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
               	CERTIFICAZIONE DI ESISTENZA IN VITA
               	(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)



Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


nato a ________________________ (_______) il ____________________
            (luogo)              (prov.)


                          DICHIARA


di ESSERE TUTTORA VIVENTE


__________________________             __________________________
        (data)                            (firma da apporre)