DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
            CERTIFICAZIONE DI LUOGO E DATA DI NASCITA
               (Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)



Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


                          DICHIARA


di ESSERE NATO


a _____________________________ (_______) il ____________________
            (luogo)              (prov.)


__________________________             __________________________
        (data)                            (firma da apporre)