DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
                	(ART. 4 LEGGE 4 GENNAIO 1968 N. 15)



Io sottoscritto ____________________________________________________________________
nato/a a __________________________ (________) il __________________________________
residente in questo Comune in Via __________________________________________________

ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15
testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti
falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale
e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,

					DICHIARA



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						   Il DICHIARANTE

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Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15  attesto  che  il
dichiarante, identificato mediante l'esibizione _________________
_________________________________________________________________
_________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza
la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabi-
lita' penale cui  puo' andare incontro  in caso di  dichiarazione
mendace.


                           Timbro
__________________________  dell'  _____________________________
         (data)             Ente   (qualifica e firma per esteso
                                       del Pubblico Ufficiale)