Certificazione di residenza

                 (ART. 2 LEGGE 4 GENNAIO 1968 N. 15)



Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


nato a ___________________ (___________) il _____________________
            (luogo)         (provincia)


                          DICHIARA


di ESSERE RESIDENTE


a _____________________ in ______________________________________
        (luogo)                      (indirizzo)


__________________________             __________________________
         (data)                                (firma)



_________________________________________________________________
spazio riservato all'Ufficio ricevente


Attesto che il dichiarante, identificato mediante esibizione del
______________________________________________________ ha, previa
ammonizione sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro
in caso di dichiarazione mendace, resa e sottoscritta in mia
presenza la suestesa dichiarazione.


__________________________             __________________________
         (data)                         (Il Funzionario addetto)