DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
                 	CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE
               		(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)



Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


nato a ________________________ (_______) il ____________________
            (luogo)              (prov.)


                          DICHIARA


di ESSERE

          - celibe/nubile


          - coniugato con ___________________________________
                              (cognome)           (nome)

          - vedova/o di _____________________________________
                              (cognome)           (nome)

          - divorziato/a


__________________________             __________________________
        (data)                            (firma da apporre)