DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
 	       	CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA
               	(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)


Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)


nato a ________________________ (_______) il ____________________
            (luogo)              (prov.)


                          DICHIARA


che la famiglia convivente si compone di:

1) il dichiarante

2) ______________________________________________________________
       (cognome)       (nome)          (rapporto con dichiarante)

   ______________________________________________________________
       (nato a)                        (il)

3) ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

4) ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

5) ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

6) ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________



__________________________             __________________________
        (data)                            (firma da apporre)